Nous présentons ci-dessous le point de vue de l’Association médicale du Québec, dans un texte signé du docteur Jean-François Lajoie, président de l’Association et de madame Claudette Duclos qui en est la directrice générale. Ce texte a été remis aux participants du Focus stratégique Québec 2010.

La mission de l’AMQ est de rassembler l’ensemble des membres de la profession médicale du Québec dans un contexte de réflexion et d’action afin d’améliorer à la fois les conditions de pratique de la médecine et la santé de la population québécoise. Seule association médicale regroupant à la fois des omnipraticiens, des spécialistes, des résidents et des étudiants en médecine, l’AMQ parle au nom de plus de 9500 médecins québécois, autant ceux en pratique qu’en formation.

L’AMQ est une organisation à l’écoute des préoccupations professionnelles et organisationnelles des médecins. Elle a la légitimité pour intervenir de façon constructive et proactive sur les principaux enjeux qui touchent le système de santé au Québec et l’avenir de la profession médicale.

Ce qui frappe d’emblée, quand on écoute différents intervenants nous parler de la pérennité de notre système de santé, c’est de constater à quel point le discours est axé sur le niveau de financement de notre réseau.

Or, au risque de heurter quelques âmes sensibles, notre système ne manque pas d’argent. Celui-ci est tout simplement mal utilisé. Les modes d’allocation des budgets sont archaïques, les mécanismes de reddition de comptes insuffisants, les outils d’évaluation de la performance quasi inexistants. Il est grand temps de cesser de se demander par quels moyens on devrait pomper plus d’argent dans notre système. On doit plutôt s’interroger sur les moyens à prendre pour augmenter l’efficacité et l’efficience de notre système. À cet égard, nous proposons quelques pistes d’action.

Faisons-nous les bonnes choses?

En santé, quand on aborde la question de l’efficience et de l’efficacité, on doit nécessairement déborder sur les concepts de qualité, de sécurité et de pertinence. Faire la bonne chose, au bon patient, au bon moment, une seule fois et au meilleur coût possible.

Cette réflexion sur la pertinence des actes et des interventions, les médecins doivent en être les leaders. Il ne s’agit pas seulement de s’interroger sur la pertinence des actes posés, mais également sur la composition du panier de services couverts par le régime public. Le gouvernement vient d’annoncer l’imposition d’une taxe régressive, sans égard au revenu. Il vient également de décider que le régime public allait couvrir désormais la fécondation in vitro. À quand remonte la dernière réflexion sérieuse sur la composition du panier de services?

Plus de souplesse

Il faut introduire plus de souplesse dans l’organisation générale des services de santé. Souplesse dans les modes de rémunération. Souplesse dans l’organisation du travail. Souplesse dans les modes d’allocation budgétaire. Il faut abattre les multiples contraintes à l’innovation qui découragent l’initiative, voire qui la pénalisent.

À cet égard, il faut faire confiance aux professionnels qui, tous les jours, sont près des personnes qui reçoivent les services de santé. Beaucoup de problèmes trouveront des solutions sur le plan local, dans la mesure où médecins et gestionnaires disposeront de la latitude nécessaire.

Le financement axé sur les activités

Le budget des établissements est essentiellement historique et établi en fonction du budget précédent. Ce mode d’allocation budgétaire ne tient nullement compte du niveau d’activités de l’établissement. Ainsi, le budget étant global, le patient est perçu comme une source de dépenses. Si le mode d’allocation budgétaire était versé, ne serait-ce qu’en partie, en tenant compte des activités, le patient serait perçu non pas comme une source de dépenses, mais bien comme une source de revenus. L’argent suivrait le patient en quelque sorte.

Cette nouvelle façon de faire aurait un effet immédiat et spectaculaire: elle introduirait instantanément la notion d’émulation dans le réseau d’établissements. Ceux-ci verraient maintenant un avantage concret à l’amélioration de la qualité et, par ricochet, à l’augmentation de la fréquentation qui serait dorénavant reconnue sur le plan budgétaire. Et un choix véritable s’offrirait aux patients.

Les modes de rémunération

Disposons tout de suite d’une légende urbaine: on ne règlerait rien en abolissant la rémunération à l’acte et en plaçant tous les médecins à salaire.

Cela étant dit, il est indispensable d’introduire des modes de rémunération mixtes, qui seraient adaptés aux besoins changeants de la population, au travail interdisciplinaire et aux technologies de l’information. Inciter les médecins à participer à la gestion des établissements et ne pas rémunérer les fonctions médico-administratives est une contradiction flagrante. De même, la prise en charge d’une population sur une base territoriale par une équipe multidisciplinaire ne peut pas être assurée adéquatement avec la seule rémunération à l’acte.

Le secteur privé, oui mais…

En ce qui a trait à la place du secteur privé dans la prestation des services de santé, l’AMQ est d’avis qu’elle est souhaitable dans la mesure où elle serait étroitement balisée et qu’elle se traduirait par une amélioration de l’accessibilité des services. Le privé ne doit pas devenir le concurrent du public, il doit devenir son partenaire.
L’AMQ est inquiète des attaques qui se font contre les cadres du réseau. Il est facile de dire qu’ils sont nombreux et créent peu de valeur pour les établissements. Mais ce discours ne tient pas compte de la complexité du domaine de la santé ou les décideurs n’ont aucune influence sur la demande et peu de contrôle sur l’offre.

Avant de songer à confier au secteur privé la gestion d’établissements de santé, l’AMQ considère qu’il faut d’abord agir sur les conditions d’exercice de la gestion publique. Ce qu’il faut remettre en question, ce n’est pas tant le caractère public de la gestion des services de santé, mais plutôt le carcan administratif dans lequel cette gestion s’effectue. Si les paramètres actuels sont maintenus, le secteur privé plongé dans la gestion d’établissements de santé publics se heurterait aux mêmes contraintes que les gestionnaires actuels.

Pour ce qui est du financement, le gouvernement du Québec a choisi d’augmenter la contribution générale à la santé et d’introduire un projet de franchise pour les visites médicales. Pour l’AMQ, la contribution générale pourrait être acceptable si elle était progressive et non régressive. L’Ontario et la Colombie-Britannique y ont déjà recours.

Mais la franchise calculée sur le nombre de visites médicales est inacceptable si elle pénalise les patients qui souffrent de maladies chroniques ou graves comme le cancer qui nécessitent des rencontres fréquentes avec leurs médecins traitants. Car au-delà des discours et des débats sur la reforme du réseau, il ne faut jamais perdre de vue qu’il doit demeurer universel et accessible.

Le travail d’équipe
Pénurie de médecins, dites-vous? Peut-être. Mais il n’en demeure pas moins que le ratio médecins-population au Québec est l’un des plus élevés au Canada. C’est pourtant au Québec que l’on retrouve le pourcentage le plus élevé de la population qui n’a pas de médecin de famille.

Une partie de la solution a déjà été mise en place avec le décontingentement des admissions en faculté de médecine. Mais cette solution comporte ses limites. D’abord les facultés nous disent qu’elles ne peuvent admettre plus d’étudiants: on manque de professeurs, de locaux, de lieux de stage, etc. De plus, les besoins de la population sont en hausse.

Il faut repenser nos façons de travailler, revoir nos modes d’organisation du travail, nos champs de compétence professionnelle. L’expression « travail interdisciplinaire » ne doit plus être qu’un slogan, mais bien une façon d’envisager l’organisation des services de santé. Il faut dégager les ressources spécialisées des tâches routinières qui peuvent être accomplies par d’autres catégories de personnel. Elles pourront ainsi se concentrer sur des gestes professionnels pour lesquels elles ont été formées.

Les technologies de l’information

D’après les témoignages de plusieurs médecins, un omnipraticien avec une pratique standard, par exemple qui partage sa pratique entre un centre hospitalier et une clinique de quartier, passe environ 20% de son temps à chercher de l’information clinique sur ses patients. C’est une situation absurde, non constructive et coûteuse.
La mise en place de systèmes permettant le partage de l’information clinique entre les professionnels, quel que soit leur lieu de pratique, doit être considérée comme une priorité incontournable. Comprenons-nous bien: il s’agit non pas d’une dépense, mais bien d’un investissement.

En guise de conclusion

Depuis quelques années, l’AMQ est à l’affût des pratiques organisationnelles et médicales gagnantes. Elle puise parmi les initiatives porteuses de succès et d’amélioration développées au Québec, dans les autres provinces et partout où on retrouve ce qu’on appelle la médecine organisée. Elle analyse les possibilités d’adaptation de ces initiatives à la réalité québécoise et les communique à l’ensemble de son membership.

En se positionnant comme lieu de rassemblement de l’ensemble des membres de la profession médicale, l’AMQ est un canal de collaborations avec les autres entités du secteur de la santé.

L’AMQ et ses membres croient en notre système de santé. Nous voulons continuer à trouver et à implanter des solutions novatrices et constructives pour en assurer la pérennité, dans le respect des valeurs qui en constituent les fondements.